北京清华长庚医院力推社区慢病管理

2016年世界卫生日主题为“应对糖尿病”，随着这一慢性疾病及前期患病率的迅速增长，已成为一个严重的公共卫生问题。在北京市科学技术委员会的支持下，由北京大学人民医院、中日友好医院、北京清华长庚医院内分泌领域专家和北京大学经济学领域专家，组成糖尿病防治示范项目组，锁定天通苑社区为“北京市糖尿病防治管理示范区”，坐落于该社区的大型三级公立医院——北京清华长庚医院力推社区慢病管理，构建糖尿病前期患者系统识别、管理和干预的疾病预防体系，建立切实可行、经济方便并且有效的糖尿病网络管理信息平台，实现糖尿病的分级诊疗。

北京清华长庚医院力推社区慢病管理，图为清华长庚糖友会成立

据北京清华长庚医院内分泌科主任肖建中介绍，目前我国每10人中至少有1人是糖尿病，每2个人中就有1人是糖尿病前期，然而，我国糖尿病的识别率与治疗率都很低，只有30-40%的糖尿病人得到了及时的诊断，许多患者在确诊时已出现了糖尿病肾病、视网膜病变等并发症，糖尿病及血脂、血压等相关代谢因素的综合控制达标率更低。在当前医疗资源、体系下，如何及早发现糖尿病前期，防止或延缓糖尿病的发生；对于已发生的糖尿病，如何减少并发症发生，降低医疗花费，保证患者生活质量，是糖尿病慢病管理的两个重要目标。

4月18日，中华医学会糖尿病学会前任主任委员、国际糖尿病联盟副主席纪立农教授出席活动，并介绍由其带头的“糖尿病防治示范项目组“。该项目组经对北京市多个自然社区情况进行调研，最终锁定天通苑社区为糖尿病防治管理示范区。自2015年8月，天通苑北街道办事处下辖天通北苑一区、二区、三区，天通中苑一区4个居委会开始采集居民基本信息，项目组通过分析筛选出易患糖尿病的高危居民，如曾有血糖升高但未确诊为糖尿病的居民；高血压兼体重超重的居民；年龄大于55岁，同时体重偏重的居民等。北京清华长庚医院自今年2月，对这部分居民免费进行葡萄糖耐量、血脂、尿蛋白等检查，确认糖尿病前期或者糖尿病患者。针对糖尿病前期的居民，由北京大学人民医院采取健康关怀和预防等跟进措施，构建系统识别、管理和干预体系，提高糖尿病前期患者的识别率和干预率；针对糖尿病患者，由北京清华长庚医院内分泌科医师、糖尿病个案管理师长期跟访，建立高效的糖尿病网络管理信息平台，实现糖尿病的分级诊疗，对糖尿病患者在规范化管理中产生的费用及生命质量进行评估，为医疗资源的合理配置和利用提供有力证据。

力推社区糖尿病慢病管理，北京清华长庚医院内分泌科与青岛菩提医院管理有限公司签约，合作开展糖尿病患者分级诊疗项目，计划与基层社区医疗机构组建联合服务体，通过智能化硬件终端与软件系统，对社区糖尿病患者进行长期管理。支持慢病管理，北京清华长庚院医护团队在肖建中主任的带领下，组建涵盖内分泌科、血管外科、心脏内科、肾脏内科、眼科的多学科糖尿病管理团队，自2015年起，以年为单位，策划每月一次的糖尿病患者健康教育活动，包括主题讲座、免费体格检查、健步走、健康操学习及糖友联谊等系列活动，加强糖尿病患者之间及与医护人员的交流活动，目前，医院已组建起一支含70余位糖尿病患者的“清华长庚糖友会”，“同伴支持教育是慢性病管理中的重要理念，组建病友团体将有效地推动对糖尿病患者的教育与治疗。”

乐于参与“北京市糖尿病防治管理示范区”建设，天通苑社区的居民可到居委会登记，或每周三下午14:00至16:00携身份证至北京清华长庚医院内分泌科进行信息登记，由院方安排筛查及防治。（通讯员：北京清华长庚医院宣传科韩东野）