真菌性脑膜炎 确诊需做脑脊液检查

美国疾病控制和预防中心26日公布的数据显示，近日在美国一些州肆虐的真菌性脑膜炎疫情已造成至少25人死亡。.美国疾控中心说，目前疫情已影响到18个州，患者超过300人，疫情最严重的仍是田纳西州。各州的染病者都曾注射过马萨诸塞州新英格兰化合中心生产的类固醇。

在上世纪70年代，患真菌性脑膜炎的患者比较少见，多数是长期患病、免疫力低下的病人；近年来 ,由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂等的长期广泛应用，肿瘤化疗、放疗和器官移植的开展以及艾滋病的流行 ,真菌性脑膜炎病例已有明显增多。

顾名思义，真菌性脑膜炎是由真菌侵犯脑膜所引起的炎症，常与脑实质感染同时存在，属于深部真菌病。引起中枢神经系统真菌感染的有致病性真菌和条件致病菌。前者有新型隐球菌、坏孢子菌、皮炎芽生菌、副球孢子菌、申克孢子丝菌、荚膜组织胞浆菌等；所谓条件致病菌是指平常在人体内也生存的，当人体的抵抗力下降时就趁机作乱的真菌，这些菌有念珠菌、曲霉菌、接合菌、毛孢子菌属等。

新型隐球菌分布广泛 ,主要存在于土壤和鸽等鸟类的粪便中 ,也可从正常人体分离出来。对中枢神经系统具有特殊的亲和力。养鸽者的感染率较高。病菌多从呼吸道侵入先在肺部形成病灶 ,再经血行扩散至脑或全身 ;也可经消化道、皮肤、黏膜或头部血管侵入 ,个别病例可经腰穿或手术等直接植入而引起脑膜和脑的感染。半数以上的感染发生于健康人群 ,亦好伴发于长期免疫抑制剂或抗生素治疗、化疗、放疗、艾滋病、严重营养不良和结核病等各类慢性消耗性病人。70年代的真菌性脑膜炎多为新型隐球菌感染引起。重症晚期病人的死亡率和病残率仍较高 ,且多死于颅内压增高和脑疝。

白色念珠菌也是引起真菌性脑膜炎的常见菌种之一，属小圆酵母菌，依赖于出芽生殖。它广泛存在于自然界，特别是奶制品，水果，蔬菜中，属人类正常菌群之一。念珠菌感染仅发生于长期应用广谱抗生素，恶性肿瘤化疗，长期应用皮质固醇类激素，糖尿病，药物依赖或艾滋病患者等免疫抑制状态的病者，不发生于正常健康人群。

曲霉菌广泛分布于自然界、土壤、植物、空气，正常人的面颊，趾间和外耳道。属于条件致病菌。

球孢子菌是具有高度传染性双相型真菌，它可以原发感染，亦可继发感染。原发感染以肺部感染为最多见，其次为皮肤。该病症状一般均较轻，病程短，而且自愈。少数病者由于抵抗力降低，或因吸入大量球孢子菌，则出现较重的肺部症状，而且可以播散到脑膜，皮肤及骨骼。脑膜感染约占球孢子菌病的30%强。

荚膜组织胞浆菌分布于全世界，但以北美洲较多，且为该地区的一种流行病。我国于1955年首先在广州发现。该菌存在于土壤中，人体由吸入含有该真菌的尘土而致病。因此，原发病变为肺部感染，仅10～25%的病者出现中枢神经系统疾病。

其他真菌感染导致的脑膜炎较为少见，不一一列举了。

真菌性脑膜炎的临床表现不如细菌性脑膜炎典型，起病常隐匿，表现为慢性或亚急性过程。从发病至出现显著的临床表现常在４周以上，患者可出现一些不典型的表现，如乏力，低热等。典型的临床表现包括发热、头痛、嗜睡、意识紊乱、恶心、呕吐、颈项强直或神经系统检查异常等。起病后通常不会同时出现这些临床表现，而是表现为其中的一项或两项，比如患者可仅出现亚急性的痴呆表现。随病情进展可出现颅内压力增高，亦可出现颅神经瘫痪和癫癎等表现。晚期常出现高热、剧烈头痛，甚至抽搐、去大脑性强直和脑疝形成，颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激征明显而持续。

无论何种脑膜炎，脑脊液检查对于诊断至关重要。许多患者因种种顾虑拒绝脑脊液检查，这会影响对疾病的诊断和治疗。脑脊液检查对身体无害，尽管在腰部穿刺会有一个伤口，有些可能会有轻微头痛，但都会很快恢复，不足为虑。如因拒绝脑脊液检查而延误诊断，那就大件事了。

在治疗方面。除了对症治疗外，还要根据根据不同的真菌感染进行抗真菌治疗。以隐球菌性脑膜炎为例，其基本治疗为对症治疗、抗真菌治疗和手术治疗。对症治疗包括降颅压治疗。在疾病确诊后2~4周内病死率高，与颅内压显著增高密切相关，因而，降低颅内压是降低早期病死率的关键。常用的降颅压药物是20%的甘露醇快速点滴，病情严重时可加用呋塞米（速尿）与白蛋白等加强脱水。若颅压持续超过3kPa（30cmH2O）且脑室扩大者可考虑予以行脑室外引流术。抗真菌的药物有两性霉素、5－氟脲嘧啶和氟康唑，需由医师视病情应用。