传染病的新问题

翁心华

华山医院感染科学科带头人、华山医院终身教授

如何从复杂的症状中抽丝剥茧，找到真正的病因？

一个合格的感染科医生应该有综合分析能力，现代很多高科技检查手段的出现，对于诊断有帮助，但是医生要练好内功，不能忘记问病史、体格检查等基本功，不能只看放射科的报告。尤其是体格检查，这是医生的基本功，但是现在很多医生连听诊器都不戴。

2012年有一个让我至今印象深刻的案例，一个周庄的15岁孩子，长期发烧，导致骨头溶化，奔波就医2年多一直没查出病因。最开始，他的下颌骨溶掉，口腔科医生诊断为慢性骨髓炎症，给他整形。后来大腿部的骨头也溶掉，骨科医生为他大腿部放入水泥支撑，走路都迈不开步子。后来这个孩子到我这里看病，我仔细询问病史，发现他虽然发热，有骨髓炎的表现，但是做细菌培养，并没有查到细菌感染。因此，我怀疑不是感染性疾病，于是请血液科专家到市里做会诊，结果诊断为朗格汉斯综合征，一种罕见的血液病。后来这个孩子用血液化疗的方法治疗，现在已经能够走路，上学了。还有一个病人发烧38℃持续2个月，一直查不到原因。后来找我看时，我发现他结膜上有淤点，这就是细菌性的心内膜炎的表现，后来经过超声波检查、手术证实了我的诊断。

纵观传染病的发病趋势，近些年通过防治、疫苗接种，一些经典传染病，如麻疹、脊髓灰质炎、天花、鼠疫等传染病都看不见了，结核病明显下降，现在主要的传染病就是病毒性肝炎。

近十年来，真菌感染的发病率和死亡率显著上升，有关“超级细菌”方面的报道，也使社会恐慌担忧。深部真菌感染和复杂耐药细菌感染对人类有严重危害性，呼吁各个学科来共同应对这一严峻挑战。深部真菌是指具有侵袭性的真菌，如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等，后两种是呼吸道疾病的感染途径。曲霉菌可以侵袭肺部、血液，隐球菌是入侵肺或脑子的主要病原体。还有一类是医源类的感染，也不容忽视。在医院的环境下，一些化疗的患者身体抵抗力降低，也容易被真菌病毒侵袭。超级病毒就是医源类感染，一些耐药金葡菌通过医院环境传播。

新时代下，传染病面临着新的任务和新的问题。近十年，非典、甲流、禽流感等全球性的新发传染病接连暴发，很多人问我是不是传染病越来越多了。其实，细菌在生物界一直是客观存在的，细菌的历史已经存在多少亿年，只不过随着医学检测手段越来越高超，人类发现了越来越多的病毒。

一方面，随着现代交通的发达，人群流动性加大，使疾病的传播范围扩大，传播速度加快，一旦有传染性疾病，就容易造成全球性范围的迅速传播。这就需要我们对于传染病的防控作出新的思考。美国本土的疾病防控机构，是针对世界性的传染病进行分析监控的。

另一方面，有些病原体感染有季节倾向，也有人认为这种病原菌在不合适生长的环境下变为L型细菌，没有胞壁结构，平时不活跃，一旦外界环境适应了，就出现“返祖”，变回原来的细菌，致病力很强。流感就是季节性的，每隔十年流行一次，因为一次流感暴发后，人群就有了免疫力，流感病毒蛰伏一段时间后，经进化变异，又会重新来袭。

2004年WHO专家克劳斯·斯托尔警告说，“全球将暴发流感疫情，逾1/4人口患病，禽流感最有可能引发一次不可避免的全球流感疫情。”上世纪人类共经过了1918年、1957年和1968年三次流感大暴发，三次均与禽流感有关。1919年，西班牙流感暴发，欧洲死了几千万人，相当于一次世界大战的死亡人数。

传染病是个历史发展中的概念，国外叫“感染病”。 从传染病到感染病，虽然只是一字之差，但是其内涵大不相同。感染病的概念更大，只要是病原体引起的疾病都称为感染病，而其中只有一部分疾病具有传染性，可在社会传播。比如肺炎、败血症，都是由病原体感染造成的，但是并没有传染性。因此将传统的传染病扩大到感染病，就大大扩大了研究范围。华山医院的“感染病学科”，就扩大了传统的传染科病毒性肝炎等传统传染病的研究范畴，与抗生素、公共卫生事业等结合，大大拓宽了感染病学科的工作领域。

感染病作为一门学科，已在业界达成共识。感染病学科未来的发展，应先理顺体制。现在的传染病医院应该变身为公共卫生中心，应对特殊的公共卫生事件，而综合医院的感染病科应该收治各种感染病，指导临床抗生素的应用。卫生部规定，每个医院要成立感染病科，但是真正有这个科室的医院并不多，很多感染病人散落于呼吸科、血液科，感染病如何在交叉学科中共同发展是个亟待解决的问题。

岁末年初，冬春交替，又到了流感高发的季节。有些人急着去打流感疫苗。其实，呼吸道疾病不是疫苗都能解决的。流感的预防很难，疫苗对于流感的作用是有限的，由于流感病毒是不断发生变异的，疫苗并不具备交叉免疫的作用。而且疫苗的免疫时间较短，每年都要打一次。

同样，对于肺炎疫苗现在也有争论，因为肺炎也分不同型的，每年都会型变，而不论体质如何打统一的疫苗是会有疫苗反应的，建议老年人可以打，小朋友不一定打。从气候条件分析，上海一直不是一个流感高发地区。市民不必恐慌性地去接种流感疫苗。市民可以注意冬季不要受凉、不要疲劳，饮食规律，多喝水，切忌暴饮暴食。加强锻炼，增强抵抗力，这是预防流感的根本方法。

在感染科，临床最常见发热病人。发热是很多疾病的共同表现，我们把发热当作一种疾病来诊断。发热的原因非常复杂，有的患者发热两个月都查不出原因。一般来说，发热分两类，急性发热和长期不明原因发热。急性发热指2-3个星期，属于短程，大多是病毒性感染，比如上呼吸道感染，可以自愈，可以多喝水、服用中药的退烧药，不要过度用药，如果白细胞不高，不要一开始就用抗生素。众所周知，滥用抗生素会导致细菌耐药性，进而造成耐药进化。但是，平时我们过度用药很严重，我早在上世纪80年代就呼吁不要滥用抗生素，现在药店对抗生素实行管制，是一种进步。

对于超过三周的发热，就属于长程发热，病因比较复杂，属于疑难病例。主要分三大类，感染性疾病；结缔组织血管性疾病，如红斑狼疮；肿瘤性疾病，如血液肿瘤、肝癌、肾脏肿瘤等。现代很多高科技检查手段的出现，对于诊断有帮助，但是医生不能忘记问病史、体格检查等基本功，要有综合分析的能力，不能仅仅依靠高科技检查。