ERCP的“胆量”

　　牙医为女病人制作假牙。　　▲

　　上海市第十人民医院，医生分析坠楼女生的脑部CT。　　▲

　　在上海第十人民医院手术室，医生为病人做眼部手术。　　▲

范建高

新华医院

消化内科主任

在中国，胆道疾病和高脂饮食是急性胰腺炎最常见的病因和诱因，这种病例在我们接诊过程中越来越多发。临近春节，某天我们就接诊了一位有胆囊结石病史的张老伯。老伯因中上腹痛来我院消化内科门诊看病。

据患者自诉，前一天晚上家庭聚餐后便觉上腹隐痛，自服“胆宁片”无效，次日早晨腹痛加剧伴恶心呕吐在附近医院查肝功能，发现转氨酶和胆红素增高，按“急性黄疸性肝炎”处理。当晚“中上腹痛剧烈且向左侧腰背部放射，伴高热、腹胀和呼吸急促，小便量少且血压偏低”来我院急诊，抽血化验发现白细胞总数和淀粉酶显著增高，B超发现胆总管扩张、胰腺肿大和胰周积液，拟诊为“急性胆源性胰腺炎”，急请我科胆胰组专家会诊。

考虑到患者胰腺炎程度严重，如不及时解除胆道梗阻则会出现胰腺出血坏死进而危及生命，我们连夜在十二指肠镜下为其作逆行胰胆管造影（ERCP）发现胆总管结石，术中成功取出结石并置入鼻胆管引流胆汁，术后患者安返病房。

胰腺炎发作时程度轻重不一，如果不能早期诊断及时处理则会变成急性重症胰腺炎。重症胰腺炎发病急、进展快、并发症多、死亡率高。如张老伯这样的情况，即使入院后使用最好最全面的药物治疗也难保病情不恶化，此时只有解除胆道梗阻才能去除病因，让胰腺炎症及其并发症迅速缓解。

那怎么解除胆道梗阻呢？解除胆道梗阻有两种方法：一种是手术治疗，一种是十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）技术，即通过内镜将经口到达十二指肠乳头，最后到达胆总管下段，在X线下进行胆道显像和治疗的微创方法。急性重症胆源性胰腺炎患者普通外科手术治疗后并发症和死亡率非常高，因而近年来广泛应用ERCP微创疗法，ERCP不需麻醉、创伤小、痛苦小、康复快、安全性好、费用低，尤其对于那些高龄、体弱病重而不能耐受外科手术的患者更为适合。张老伯就在当晚做了急诊ERCP治疗，取出胆总管结石，第二天早晨查房时，张老伯就说感觉好多了，体温降到正常了，人也有力气了。手术3天后，验血的结果恢复正常，并开始进食少量无脂流质，手术6天后，张老伯痊愈出院。

春节临近，大家都在准备亲人团聚、探亲访友等，有胆道疾病的朋友一定要有保健意识，特别注意避免进食过多高脂饮食且不能过量饮酒，以免胆胰疾病急性发作。据统计，节假日期间，胆道和胰腺疾病的发病率高于平日的10倍左右，主要病种包括急性梗阻化脓性胆管炎、胆总管结石和急性胰腺炎。这类疾病常常是起病急骤、病情发展迅速，主要表现有：上腹痛，发热寒战，小便颜色加深，腹胀、厌食、恶心、呕吐等。

目前，学者普遍认为ERCP是治疗急性胆源性胰腺炎是一种较为满意的安全、有效的方法。ERCP治疗可解除胆道梗阻、充分引流胆汁、消除胰管的胆汁反流，促进胰腺炎症消退，从而使得腹痛缓解更快，淀粉酶下降更快，避免轻症胰腺炎进展为重症，降低死亡率和并发症发生。因此《中国急性胰腺炎诊治指南》推荐有条件的单位，对于怀疑或已经证实的急性胆源性胰腺炎患者, 如果符合重症指标和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是轻症急性胰腺炎但在治疗中病情恶化者，应在发病1-2天内行ERCP治疗。但如果急性胆源性胰腺炎患者经过ERCP治疗后，仍然进一步加重恶化，或出现胰腺组织坏死或感染，仍需开腹或腹腔镜手术。