释放公立医院优质医疗资源

孙晓阳

我们觉得医改取得了重大的成就，已经完成了补需方的基本铺垫，就是我们医疗保障体系的建设。但这方面的工作，老百姓的感受和政府付出的巨大努力不匹配，我们觉得要把这项工作做得更好，其中有一项重要的工作，就是我们大型公立医院要主动释放一些优质医疗资源到基层。

医改政策为何难奏效

中国卫生医疗资源总量不够，还有一个重大的问题，就是优质医疗资源配置不均衡，好的医院全部集中在大城市。为什么会出现这样的问题？医疗卫生系统有它的特殊性，最优秀的人才、最好的设备、最好的条件全部集中在大中型医院，名校的博士生择业时选择最好的医院，大医院就大在医院里有最优秀的工作人员。一个好的人才对医院平台要求非常高，对设备、科研和教学的要求非常高，导致医疗优质人才总体比较缺乏，分布不均衡。以江苏苏北城市的医生情况为例，基层医疗机构大专以上文凭占的比例都非常少，更不要说硕士和博士，所以基层医疗机构人才缺乏很严重。

另外，现在的管理体制或多或少存在着管办不分，行政部门既当裁判员又当运动员，这样事情总是做不好，很多医院院长该做的事政府在做，很多政府该做的事、该尽的职责医院在做。此外，大部分医疗机构尤其是公立医院形成了垄断，民营医院比较小、比较弱，所以很难形成一种成气候的市场竞争氛围，这是中国多元化办医院难以形成的一个原因。800张床位以上的民营医院，在全中国大概11所，大型医院全部是公立医院，而民营医院大多数是50张床位，基本上是一个小的诊疗中心，多元化办医如果不把这个问题彻底解决，很难处理好这些事情。

当前中国有一系列的医改政策，政府也花了巨资，为什么没有奏效？大概政府理想的一种状况是分级医疗、双向转诊，小病在社区，大病在医院，这样大病医疗看病就不难了。2005年我们投了1.1万亿元资金在医疗基层机构，建医院和买设备，这些基层医院的硬件得到了极大改善。大家有机会可以去淮安看看，淮安市的社区医疗做得还是很有特色的，受到了联合国的奖励。但带来一个问题，我们投了巨资，员工的收入待遇得到了保障，但我们相关的政策不配套、不完善。像淮安基层医疗机构每人一年4.6万元，不管干活不干活都是4.6万元，变成一种变相大锅饭。导致更多的病人只要病情复杂一点，有点危险，全部要上三甲医院，大医院不堪重负。

准确地说，是到大型医院、优质医疗机构看病比较难、比较贵，乡镇诊所不需要排队，但大家不愿意去。与之相对应，江苏2010年全省乡镇医生医院的床位使用率只有60%，说明大医院越来越饱和，基层医疗机构闲置。行政部门非常清楚这个问题，因此把卫生支农作为一个重要的方面来做。现在卫生支农是行政性的，让大型医院养着一帮人，拿着医院的福利去帮其他医疗机构干活，然后来竞争大型医院的医疗市场。因此，医务工作者缺少主动性和积极性。医生不太愿意去，这样支农政策很难奏效。

现在政府做的全科医师培养制度也有很大问题。基层现在特别缺人，好不容易找一个本科生，面都没有见，就跑到医院培训去了，三年之后他不一定回来，第一期江苏省全科医师培训基地招了15个人，回到基层机构就两个人，一般都是自己找到了工作。所以我们的思想和操作层面有很大差距，很多事情很好，但做不好。

如何释放公立医院资源

大型医院主动承办基层医疗机构有什么好处？第一，大医院下基层很多问题就解决了。卫生支农我们要再完善一些，我们不回避有偿支持基层医疗机构。第二，政府办医院压力大，我们吸引一些医疗机构，让他们去办医院，我觉得是可以的，便利老百姓就医。第三，大型医院优质人才太多，像一般的三级甲等医院设几十个高级职称是很平常的事情。所以一方面优质人才很缺乏，另一方面，没有充分发挥优质人才的效益。最后一个问题是，现在把医疗系统的绩效工资改革同普通的事业单位工资改革混为一谈，这是非常不好的。

江苏现在有很多大型医院在做有益的尝试，尤其是南京鼓楼医院，今年收入达到6亿元，做得很精彩，很多鼓楼医院的专家跑到地方，老百姓就不需要跑到南京看病了。

我们医院（淮安市第一人民医院）在这一方面也做了一些实践，办了4所分院。实践中我们碰到了很多问题，行政部门来查我们，说这个医生怎么在这个地方工作，执业地点在那个地方，执业地点不合法，涉嫌违法行医，要我们整改。而多点执业的话，医生是轮流去的，操作层面非常复杂，所以政策层面给我们带来了很多问题。

第二，现在基层医疗机构办了4所分院到社区卫生中心，我们办的时候到政府申请相关财政支持，他们说不是政府办的医疗机构，不能把钱给我们。

第三，大医院办医联体，这种事情很多，如果不事先做好规划和设计，全面铺开之后，容易出现混乱的局面。所以我建议，如果政府部门认为这件事情是可行的，有操作层面，不妨把它规范化。

第四，要想把这项政策做好，做到可持续发展，必要的经济激励、利益分享是必需的，要有相关配套政策。

再就是正确认识医院公益性。医院不是慈善机构，提供医疗服务应该有回报，如果医院提供医疗服务的成本低于市场成本，这个医疗机构会越办越差，最后受伤害的是老百姓。

目前，中国医疗服务格局大概是如下状态：一是现在的公立医院总数可能有所减少，政府可能通过拍卖、改制把一部分不好的医院淘汰。第二种医疗机构就是公立医院承办的医疗机构，本来不好了，不行了，然后大型医院来兼并，搞股份制，把这个医院搞好。第三种就是政府举办的各种社区中心、乡镇卫生院，以后投资主体应该有所调整，尤其是选择医生的制度。

医改怎么改才叫好？就是有利于医患双方，能及时解决老百姓看病难、看病贵的问题，国内大型医院的院长要做好这些事情，要政府行政部门松绑，并对这些行为进行有力的监管。■

（作者系江苏省淮安市第一人民医院院长，本版编辑李雅琦、田春玲，工作邮箱：tianchunling@wxjt.com.cn）