肿瘤多学科治疗

　　不同科室专家查看病人的片子，多学科综合治疗门诊汇集了多学科的专家。

多学科综合治疗

多学科综合治疗（简称MDT）源于上世纪90年代，美国率先提出了这个概念，即由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室专家组成工作组，针对某一疾病，通过定期会议形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。

身体周刊记者 许珈

实习生 张一然

“患者胃癌肝转移，无法手术。HER2阳性，一年来药物治疗病情控制得不错。但病人的肿瘤标志物一直很高，现在的争议点就在于原发灶和转移灶是不是要一起切。”

“病人的意愿是什么？”

“病人的想法随着治疗有改变，刚开始的时候，手术意愿强，后来因药物治疗效果好，就不太愿意做手术了。”

“那有没有和他说，药物治疗的效果是暂时的？”

“有。所以，我们现在就要讨论什么时机做手术比较好，手术后的生存率有多少。”

“胃癌转肝脏，按照以前的指南，肯定直接就姑息治疗了，但现在看法也会有点改变。我认为，这个病人如果求生意志强，通情达理，经济条件许可，那还是建议手术。你们应该引导他，不是诱导他。引导他最好往手术这条路上走，当然，有希望，也有风险。单纯用药控制，很平稳，但希望很小，或者说没希望。我的建议是做手术。”

……

复旦大学附属中山医院一间看似普通的门诊室里，聚集了肿瘤内科、普外科、放射科、病理科、放疗科的专家，围绕着争议点进行病例讨论。这就是中山医院于2009年开始尝试开展的多学科综合治疗。

多学科综合治疗（简称MDT）需要一个多学科团队，是指由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等多个相关科室的医生组成工作组，根据患者的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、临床分期和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用各种治疗手段。

“虽然在欧美国家，这种治疗模式已成常态，但在国内却鲜为人知。”MDT发起人、中华医学会外科分会副主任委员兼胃肠外科学组组长、上海医学会外科和普外科专委会主任委员、中山医院普外科秦新裕说。

从分科到多学科

“有人打电话来咨询什么是多学科综合治疗门诊，就是六七个医生一起坐诊，对病情复杂的患者进行会诊。”对于医院正在尝试的多学科综合治疗门诊，参与此团队的中山医院肿瘤内科主任医师刘天舒深知其不易。

多学科综合治疗源于上世纪90年代，美国率先提出了这个概念。目前，“多学科综合治疗”已成为国外肿瘤治疗的主流趋势。在国内，也已经有少数医院开始尝试这样一种治疗模式，但要成功运转，并不容易。

中山医院从2009年开始尝试肿瘤的多学科综合治疗，此前医院各科室经历了“分分合合”。

老一辈人都知道，以前去医院看病，并没有那么多科室，一个医生可以处理很多问题。比如普外科，甲状腺，乳腺，腹部的肝胆胰脾，包括疝气、痔疮肛裂等，一个普外科医生都能处理。而现在，大医院的分科越来越细，看胃病的医生就不看肝胆了，同样看肝胆的医生对胃病也不在行。所谓“术业有专攻”，每个医生都埋在自己那一块天地里钻研。

这种分科模式至今已有十多年，其间也为患者带来了很多好处，最直观的就是医疗质量提升。“我们医院2003年开始分科，当然我们属于那种比较松散的分科，就是不强制你只收自己相关的病种，其他的也可以收。但从结果来看，对口的科室更胜一筹。比如，我们胃癌专业组的五年生存率大约百分之六十几，非专业组百分之五十几，有十多个百分点的差别。”秦新裕指出，患者在选择医生的时候，也看中“对口性”。在患者看来，与其找一个样样都会的医生，不如找这个领域的专家。

然而，社会在不断发展，疾病也在不断变化。随着肿瘤发病率的提升，大家逐渐发现，这种分科的模式有时并不那么尽如人意。对于肿瘤，这种关乎整个身体的全身性疾病，并不是简单的“头疼医头脚疼医脚”。

“我们现在涉及肿瘤治疗的学科多到九个。”秦新裕举例，肿瘤治疗时，外科负责开刀，内科做化疗，此外还有放射科、介入科等等。这些科室会根据自己的学科特点在报纸上或者网络上发表一些相关的科普文章，可以说，每个科室的专业能力都是很强的。但是，患者可能并不会太多关注专业上最新的进展，也不知道哪种治疗方法更适合。别说患者，即便是医生，不是自己领域的学术进展，也是不甚了解的。

“相信大家都看到或听到过这样的事情。看到报纸上说放疗好，就拿着一张报纸找放疗科医生。然后又有报纸说开刀好，又拿着报纸找开刀的医生，就容易变成这个病人在谁手里谁治疗。但是，这个病人真的适合这样的治疗方式吗？不一定！所以就有很多的问题。”在秦新裕看来，成立多学科综合治疗团队的目的就在于为患者提供最优化的方案。

各科专家“会诊”

来自舟山的陈娜是陪母亲来看病的，去年9月，50多岁的母亲在老家查出胃癌。当即她们便决定前往上海治疗。原本一心想着动手术，却因为肿瘤过大未能进行。六神无主的时候，刘天舒推荐她去多学科综合治疗门诊。当时的陈娜，并不明白多学科综合治疗是什么，但一次门诊能集合好几个部门的专家一起讨论，总好过一个个科室来回跑。

“前后看过两次多学科综合治疗门诊，母亲的病情从不能做手术到有手术指征。每次门诊都有很多专家在，我可以提出自己的疑问，一次能搞清楚很多问题。医生讨论之后会告诉我应该去哪个科室，做哪个检查。有两种方案的时候，会告诉我利弊，让我自己判断。”对陈娜而言，多学科综合治疗很方便。

这种方便也正是多学科综合治疗所追求的。秦新裕认为，便捷的转介对患者以及家属而言都是很重要的。

一般肿瘤治疗，患者在外科开完刀还要做放疗、介入等，这些治疗都需要去另一个科室进行。这其中就有一个衔接过程，医生必须交代清楚下一步在哪里治疗，患者还得重新挂号。而有了MDT，这个衔接在内部就能完成。团队会根据病人的实际情况，讨论制定一个切实的方案并当场告诉患者或其家属。如果患者想参与讨论，医生也很欢迎。

“MDT讨论一个病例大概就要半小时，一般患者不会全程参与。因为之前有一些病例介绍，病情分析是很专业的，患者也难以听懂。患者通常会在讨论过半、已经有一个大致结论的时候加入。这时候，我们会告诉他整个团队的想法。他有疑问自然也可以当场提，因为团队涉及各个与肿瘤相关的科室，所以大部分问题都能得到解答。当然，病人在的时候，我们会尽量说得委婉些。通常患者要求参与前，家属会提前和我们打招呼。”刘天舒说。

“我母亲不识字，医生说了她也不明白，有什么好听的。但我会让她大致知道自己的病情，这样也能给她一个心理准备。”陈娜告诉记者。

实际上，患者主动要求参与讨论的并不多，但也不是没有。从事生物工程工作的张萍（化名）就希望能全面了解自己的病情。

今年67岁的张萍此前在别家医院做了胃癌根治性全胃切除术，但术后一直处于吃什么吐什么的状态，医生讨论后认为是肠梗阻，可能由于肿瘤过大或转移引起，可口服水溶造影剂，看看肠道的情况。对此，张萍有自己的疑虑，她担心是手术后的接口问题。医生在询问了呕吐物是什么之后，告诉她接口并没有问题。“能吐胆汁说明接口是好的。因为接口的作用就是将胆汁和胰液引流到肠道。现在吐出来胆汁，说明接口正常，而且从进食来看，也是正常的。”普外科医生如此答复她。

决定权仍在患者

在刘天舒看来，病人参与讨论可谓事半功倍。与过往相比，现在肿瘤病人生存时间更长，长时间隐瞒病情，对病人来说并不人道，对家属来说也很累。更关键的是，隐瞒会让病人无法理解治疗，进而抗拒治疗。相反，把病人纳入到讨论中，能让他们知道，治疗方案不是一个人拍脑袋想出来的，而是众多医生通过讨论决定的。

刘天舒强调肿瘤的治疗并不是绝对的，不能说某种治疗方式能够立竿见影，这就必须给患者一个知情同意的过程。“如果是百分之百的好，那就是绝对服从的治疗，不需要讨论的。为什么要讨论？就是争取获得最优的结论。讨论出来的治疗方案不是我们强加给病人，而是他自愿能够接受配合的。而且因为这个治疗是长期的，手术以后要化疗，放疗，还要再接受随访，复发以后还要接受新一轮的化疗，所以在这个过程当中伴随他整个认知程度的加深，他一定要依从，不依从的话，这个事情是不能够做好的。”

就现有医疗水平而言，开刀其实并不难，难就难在开完刀之后，患者的生存率能有多少。所以，医生的讨论很多以“生存率”为中心展开。比如肿瘤药物的使用，以往大家都会想到可怕的化疗，“不要说老百姓，专业人士也很恐惧，因为化疗的毒副反应确实很大。”刘天舒说。现如今，随着药物革新，出现了“靶向药物”，而胃癌在靶向治疗上唯一能够有效对治的就是HER2阳性靶点。如果光从基因学角度划分，同样是胃癌病人，可以分成HER2阳性和HER2阴性的胃癌，这也就存在同病异治的情况。

在MDT讨论中，有一位HER2阳性胃癌患者。患者于2012年初步临床检测后确认为贲门癌IV期；病理诊断的疾病分型是HER2 阳性贲门腺癌。考虑到患者已处晚期且存在肝转移情况，因此当时并未进行手术，而是选择了靶向治疗。患者经过靶向治疗后，肝右后叶转移病灶明显缩小。“之后的治疗方案应该怎样制定？”“是否要对患者进行针对原发病灶和转移病灶的手术？”这两个问题成为目前讨论的焦点。

参与讨论的中山医院普外科主任医师孙益红询问了患者的病情之后，认为手术对他更有帮助。随即，刘天舒道出了患者的犹豫：“这个病人我们讨论过两次，在他肝脏达到最好水平的时候，也拿出来讨论过是不是需要手术。当时外科也有两种意见，保守一点的说可以继续用药维持，积极的意见就是开刀。一直犹豫不前是因为病人的想法随着治疗有所改变，刚进医院时，病人的手术意愿很强，后来因药物治疗效果好，就不太愿意做手术了。”为了能解决这个问题，刘天舒需要更清楚地为病人解释利弊。她希望能有一个数据支持，比如手术后，患者生存率有多少。

对此，孙益红给出了中肯的观点，“以前我们写了一篇文章，有几十例胃癌肝转移后做了胃癌根治手术的病例，实话实说，现在还活着的只有两例。当时我们的基本认识是，胃癌确诊同时发生肝转移的患者，有十分之一可以做根治性手术。在接受根治性手术的病人当中，大约也只有十分之一的病人可以长期存活。胃癌一旦发生肝转移，在那个年代，治愈率是百分之一。”孙益红指出，虽然医学不断发展，手术后存活率提高了多少，他不敢肯定，但在认识上，的确发生了改变。

结合正在讨论的病例，孙益红认为，病人可以先做化疗，效果好的话应该积极手术。“你们应该引导他，不是诱导他。引导他最好往手术这条路上走，当然，有希望，也有风险。单纯用药控制，很平稳，但长期存活的希望很小，或者说没希望。”

这个案例最终是要动手术还是继续用药，决定权依旧在患者自己手上。但经过MDT讨论，患者了解了各种利弊，能有更多参考的依据。