县级公立医院改革：医保报销比例将再提高

新医改的蓝图在日前连续两日的中国卫生论坛中得以进一步明确。

8月16日、17日，《每日经济新闻》记者从中国卫生论坛上获悉，县级公立医院改革，将是未来一段时间的重点。到2015年的时候，所有县级公立医院的综合改革将全面推开。

在基本医保方面，有关部门将努力提高政策范围内的报销比例，缩小实际报销比例和政策范围内报销比例的差距，并控制医保政策范围外的一些费用和服务项目。

自从2009年启动新一轮医改后，我国在基本医保、公共卫生服务、基本医疗等方面取得了阶段性成效，但公立医院的改革依旧未触及体制核心，医疗服务价格体系等尚未厘清。

北京大学国家发展研究院卫生经济学教授李玲曾在接受《每日经济新闻》记者采访时指出，公立医院很难“啃”，八成以上的医疗资源集中在公立医院，改革的重点、难点也集中于此。而且目前的改革尚未触及到核心利益链，相关部门对公立医院的改革没有形成共识。

2012年国务院办公厅下发《关于县级公立医院综合改革的意见》（国办33号文），确定在311个县开展试点工作，进行从取消以药补医作为切入，到补偿价格、人事、管理、制度、考评等一系列改革。

随着改革的深入，除了国家确定的311个县以外，有些省份所有的县级公立医院都取消了以药补医，有的则在试点县之外扩大了范围。

今年全国“两会”之后迎来大部制改革，国家卫生计生委随即组建，并专门设立了体制改革司，同时国务院医改办也从原来的国家发改委整体移至国家卫生计生委。而公立医改办工作在卫生计生委由体制改革司具体承担。

“改革的利益相关方众多，最核心的是要动体制和机制。”国家卫生计生委体制改革司负责人梁万年，在此次论坛上表示，从总体思路上看，接下来的县级公立医院改革囊括几项核心任务，其中一个非常重要的核心“是要保证公益性”。

他说，未来在全国范围内推广所有县级公立医院综合改革的另一个关键，须建立起符合医疗卫生服务行业特点的收入分配办法。

具体细化到医保支付方式改革及政策范围内报销比例的调整，《每日经济新闻》记者从论坛上获悉，在基本医保方面，有关部门将努力地提高政策范围内的报销比例，缩小实际报销比例和政策范围内报销比例的差距。

在缩小差距的基础上，严格控制医保政策范围外的一些费用和服务项目。以县级医疗机构的药品及耗材为例，梁万年提出必须强化管理，“现在正式范围内报销比例相当高，但是老百姓的实际报销比并没有想象中那么高，一直以来政策范围外的项目、药品等使用得太多，接下来必须严格控制这个比例”。

而在医保支付方式改革方面，人社部医疗保险司司长姚宏透露，目前人社部与卫生计生委、财政部已经共同提出了一个总的付费方式改革方案，方案包括一个基础、两个机制、三个结合，实现在基金预算下的总额控制，形成风险谈判机制，然后进行付费方式的计酬。目标是两年左右全面实现总额控制。

实施支付制度改革，首先须建立一个谈判机制和协议管理；其次要有精确的预算管理，实现直接结算，如果都搞报销制就谈不上支付制度改革。目前所有地区已实现了直接结算，直接结算的医疗费用占到住院病人总医疗费用的87%。

“总体来说是综合性的付费探索，但是全世界没有一个地方是没有按项目付费的。”姚宏称，因此把项目付费完全砍掉是不可能的，按项目付费永远是基础，付费制度改革不是万能的，不能靠付费制度改革去解决项目收费不合理的问题。